Plano de Saúde Negou Cirurgia ou Exame: O Que Fazer

Casal em casa lê carta do plano de saúde, com exames sobre a mesa

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Receber a indicação de uma cirurgia ou de um exame complexo já é um momento difícil, e a negativa do plano nessa hora pesa ainda mais. Parte dessas negativas é considerada abusiva pelos tribunais, e existem caminhos para contestar a recusa a tempo.

As regras mudaram em 2025. O STF passou a exigir cinco requisitos para tratamento fora da lista da ANS e criou obrigações que o próprio juiz precisa cumprir. Este guia explica por que os planos negam, o que a lei garante hoje e como agir na prática, inclusive com pedido de liminar.

Por que o plano de saúde nega cirurgias e exames?

As operadoras costumam usar algumas justificativas. Entender cada uma ajuda a saber se a recusa se sustenta:

"O procedimento está fora do Rol da ANS": a ANS publica uma lista de coberturas obrigatórias, e as operadoras costumam tratá-la como um limite absoluto. Como veremos, o STF definiu que há exceções.
Alegação de carência ou doença preexistente: a carência máxima é de 180 dias para os casos em geral, pela Lei 9.656/1998, e a cobertura parcial temporária por doença preexistente pode chegar a 24 meses. Nesse período de 24 meses, porém, a suspensão alcança apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados diretamente à doença que você declarou. O resto continua coberto. E aplicar carência comum a caso de urgência ou emergência é ilegal.
A "negativa branca": a operadora simplesmente não responde. O pedido fica "em análise" por semanas, sem autorização e sem recusa formal, dificultando a defesa do paciente.

Quais leis protegem você

A relação com a operadora não se resolve só pelas letras miúdas do contrato. Valem o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). Pela Súmula 608 do STJ, o CDC se aplica aos planos de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão, o que faz o contrato ser interpretado da forma mais favorável ao paciente.

Se o seu plano for de autogestão, isso não significa que a operadora possa negar o que quiser: continuam valendo a Lei 9.656/1998, o contrato e o dever de boa-fé.

Tratamento fora do Rol da ANS: o que o STF decidiu

O Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 em setembro de 2025, por maioria. Pela decisão, o rol da ANS é a regra, e um tratamento fora da lista só pode ser exigido se forem preenchidos, ao mesmo tempo, cinco requisitos:

Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado que assiste o paciente;
Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise para incorporação daquele procedimento ao rol;
Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol para o caso;
Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto nível;
Registro do medicamento ou produto na Anvisa.

Todos os cinco são obrigatórios. A Lei 14.454/2022, que o STF analisou, exigia só uma de duas condições; o Supremo manteve a lei, mas fixou critérios mais rígidos.

O que a mesma decisão passou a exigir do juiz

Na mesma decisão, o STF determinou que o juiz, ao analisar pedido de tratamento fora da lista, é obrigado a:

Verificar se você pediu antes à operadora e se houve negativa, demora sem justificativa ou silêncio. Sem essa prova, o pedido tende a não prosperar.
Consultar o NATJUS, que é o núcleo técnico do Judiciário, ou outro órgão com conhecimento técnico, sempre que disponível.
Não decidir apenas com base no laudo do seu médico.

Se o juiz não cumprir esses passos, a decisão pode ser anulada. Na prática, isso significa duas coisas para você: peça formalmente à operadora antes de pensar em Justiça, e guarde a negativa; e reúna documentação técnica sólida, porque a prescrição do seu médico, sozinha, deixou de ser suficiente.

Prazos que o plano de saúde deve cumprir

Você não é obrigado a esperar indefinidamente. A ANS fixa prazos máximos, contados em dias úteis, para o atendimento (Resolução Normativa 566/2022):

Exames laboratoriais simples: até 3 dias úteis;
Consultas básicas (clínica médica, pediatria, ginecologia, entre outras): até 7 dias úteis;
Consultas nas demais especialidades: até 14 dias úteis;
Demais exames e terapias em ambulatório: até 10 dias úteis;
Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas: até 21 dias úteis. Se o seu exame entra ou não como alta complexidade depende da classificação da ANS, então vale conferir;
Urgência e emergência: atendimento imediato.

A negativa tem de ser por escrito. A operadora é obrigada a entregar a negativa por escrito, com o motivo explicado em linguagem clara (Resolução Normativa 623/2024 da ANS). Peça também a indicação da cláusula do contrato ou da norma usada e o número do protocolo. Nunca aceite recusa apenas por telefone: sem documento, você fica sem prova do que aconteceu. Se a operadora não formalizar a resposta, registre a omissão nos canais oficiais dela e da ANS, e guarde protocolos e prints com data.

Quando a negativa gera direito a indenização

Houve uma mudança importante. No Tema 1.365, julgado em recursos repetitivos (que orientam os demais tribunais), o STJ firmou que a simples recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. É preciso haver outros elementos que mostrem um abalo maior que um simples aborrecimento (REsp 2.165.670, 2ª Seção, julgado em 11/03/2026).

Ou seja: para haver indenização por dano moral é preciso mostrar o que a negativa causou de concreto. O próprio acórdão aponta o que deve ser pesado: o agravamento da saúde do paciente e o abalo psicológico causado pela recusa.

A tese foi aprovada por maioria. Em setembro de 2026, a 4ª Turma do STJ acrescentou que a gravidade da doença e a importância do tratamento, sozinhas, não bastam: mostram que o plano devia cobrir, mas não são o "algo a mais" que a tese exige (AgInt no AgInt no AREsp 2.905.033, julgado em 29/09/2026).

Reembolso do que você pagou: se, diante da negativa, você custeou a cirurgia ou o exame, dá para pedir o ressarcimento na Justiça. O reembolso integral é mais claramente reconhecido quando a negativa foi abusiva e o pagamento particular era necessário, sobretudo em urgência ou emergência e quando não havia como usar a rede credenciada. Em situação eletiva, o valor pode ficar limitado ao que o contrato e a regulamentação preveem. Guarde tudo: hospital, honorários e materiais.

Cirurgia negada em urgência ou emergência

A lei define emergência como o caso que traz risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, declarado pelo médico, e urgência como o caso que resulta de acidente pessoal ou de complicação na gravidez. Para esses atendimentos, a carência máxima é de 24 horas da contratação. O STJ tem súmula sobre o assunto: é abusiva a cláusula que exija carência maior que essa (Súmula 597).

Como agir: passo a passo para reverter a negativa

Obtenha um laudo médico completo: com a doença (código CID), o histórico de tratamentos já tentados, a justificativa técnica para o procedimento indicado e, se for o caso, a menção expressa ao risco de agravamento ou à urgência.
Peça a negativa por escrito e produza provas: peça o documento com o motivo da recusa e o protocolo. Se a operadora não responder, anote o protocolo de cada ligação e faça prints das telas do aplicativo mostrando o pedido parado, com as datas.
Ação judicial com pedido de liminar: com o laudo, o contrato e a negativa em mãos, o caminho costuma ser a ação com pedido de urgência ao juiz. Em casos urgentes e bem documentados, a decisão pode sair rapidamente, inclusive em plantão judiciário, sob pena de multa diária. Mas não existe garantia de prazo: depende do risco demonstrado, das provas e do juiz.

Diante de uma negativa, reúna laudos, peça os documentos e busque orientação jurídica especializada.

Perguntas frequentes sobre negativas de planos de saúde

O plano pode negar uma cirurgia alegando que ela não está no Rol da ANS?

Não de forma automática. Na ADI 7265, julgada em 18 de setembro de 2025, o STF definiu que a lista admite exceções quando estiverem presentes, ao mesmo tempo, cinco requisitos: prescrição do médico assistente, ausência de negativa ou análise pendente na ANS, ausência de alternativa adequada na lista, comprovação de eficácia e segurança com evidência científica de alto nível, e registro na Anvisa. A mesma decisão exige que você tenha pedido antes à operadora e recebido negativa, demora ou silêncio.

Estou na carência de 180 dias. O plano pode negar uma cirurgia de urgência?

Não. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, contadas da contratação, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que exija mais que isso.

A negativa do plano de saúde gera dano moral garantido?

Não. Pelo Tema 1.365 do STJ, julgado em recursos repetitivos, a recusa indevida por si só não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar consequências concretas, como agravamento da doença ou abalo psicológico relevante.

O que é uma liminar e quanto tempo demora?

É uma ordem judicial de urgência dada no início do processo. Em casos de risco bem documentado, a decisão pode sair rapidamente, inclusive em plantão judiciário. O tempo e o resultado, porém, dependem das provas e do juiz, e, quando o pedido é de tratamento fora do rol da ANS, o STF passou a exigir que o juiz consulte um núcleo técnico, sempre que disponível, sem se basear apenas no laudo apresentado pela parte.

Paguei a cirurgia do meu bolso após a negativa. Posso pedir reembolso?

Pode haver. O reembolso integral é mais claramente reconhecido quando a negativa foi abusiva e o pagamento particular era necessário, principalmente em urgência ou emergência. Em situações eletivas, o valor pode observar os limites do contrato e da regulamentação. Guarde todos os comprovantes.

O plano não responde meu pedido de cirurgia. O que faço?

A ANS fixa prazos máximos de atendimento, de até 21 dias úteis para internação eletiva. Estourado o prazo sem resposta, registre reclamação nos canais oficiais da operadora e da ANS e guarde os protocolos e as telas do aplicativo. Essa omissão pode caracterizar falha de atendimento e fortalecer o pedido judicial, sobretudo havendo risco clínico demonstrado, mas não garante sozinha a concessão da liminar.