Plano de Saúde Negou Cirurgia ou Exame? Veja Como Resolver

Receber a indicação de uma cirurgia ou de um exame complexo já é um momento difícil. Quando o plano, pago em dia, nega a cobertura justamente nessa hora, o sentimento é de abandono. Muitas dessas negativas são consideradas abusivas pelos tribunais, e existem caminhos para reverter a recusa a tempo.

Mas as regras mudaram desde 2025, e quem age pelo caminho antigo perde tempo. O Supremo passou a exigir cinco requisitos para tratamento fora da lista da ANS e criou obrigações que o próprio juiz precisa cumprir. Este guia explica o que vale hoje.

Este guia explica por que os planos negam, o que a lei realmente garante e como agir na prática, inclusive com pedido de liminar.

Por que o plano de saúde nega cirurgias e exames?

As operadoras trabalham com um repertório conhecido de justificativas. Entender cada uma é o primeiro passo para derrubá-las:

• "O procedimento está fora do Rol da ANS": a ANS publica uma lista de coberturas obrigatórias, e as operadoras costumam tratá-la como um limite absoluto. Como veremos, o STF já definiu que não é bem assim.
• Alegação de carência ou doença preexistente: a carência máxima é de 180 dias para os casos em geral, pelo art. 12, V, alínea "b", da Lei 9.656/1998, e a cobertura parcial temporária por doença preexistente pode chegar a 24 meses. Nesse período de 24 meses, porém, a suspensão alcança apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados diretamente à doença que você declarou. O resto continua coberto. E aplicar carência comum a caso de urgência ou emergência é ilegal.
• A "negativa branca": a operadora simplesmente não responde. O pedido fica "em análise" por semanas, sem autorização e sem recusa formal, dificultando a defesa do paciente.

Quais leis protegem você

A relação com a operadora não se resolve só pelas letras miúdas do contrato. Valem o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). Pela Súmula 608 do STJ, o CDC se aplica aos planos de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão, o que faz o contrato ser interpretado da forma mais favorável ao paciente.

Se o seu plano for de autogestão, isso não significa que a operadora possa negar o que quiser: continuam valendo a Lei 9.656/1998, o contrato e o dever de boa-fé.

Tratamento fora do Rol da ANS: o que o STF decidiu

Depois de anos de idas e vindas, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 em setembro de 2025 e deu a palavra final: o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções (a chamada taxatividade mitigada). Na prática, o plano pode ser obrigado a cobrir um tratamento que não está na lista, desde que sejam preenchidos, ao mesmo tempo, alguns critérios definidos pelo STF:

• Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado que assiste o paciente;
• Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise para incorporação daquele procedimento ao rol;
• Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol para o caso;
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em medicina baseada em evidências;
• Registro do medicamento ou produto na Anvisa.

Atenção a uma palavra que muda tudo: cumulativamente. Não basta preencher um ou dois. O STF fixou os cinco justamente porque a lei, sozinha, exigia apenas um deles.

O que a mesma decisão passou a exigir do juiz

Esta é a parte que quase ninguém comenta, e é a que mais muda a preparação do caso. Na mesma decisão, o STF determinou que o juiz, ao analisar pedido de tratamento fora da lista, é obrigado a:

• Verificar se você pediu antes à operadora e se houve negativa, demora sem justificativa ou silêncio. Sem essa prova, o pedido tende a não prosperar.
• Consultar o NATJUS, que é o núcleo técnico do Judiciário, ou outro órgão com conhecimento técnico, sempre que disponível.
• Não decidir apenas com base no laudo do seu médico. O STF disse isso com todas as letras.

Se o juiz não cumprir esses passos, a decisão pode ser anulada. Na prática, isso significa duas coisas para você: peça formalmente à operadora antes de pensar em Justiça, e guarde a negativa; e reúna documentação técnica sólida, porque a prescrição do seu médico, sozinha, deixou de ser suficiente.

Prazos que o plano de saúde deve cumprir

Você não é obrigado a esperar indefinidamente. A ANS fixa prazos máximos, contados em dias úteis, para o atendimento:

• Exames laboratoriais simples: até 3 dias úteis;
• Consultas básicas (clínica médica, pediatria, ginecologia, entre outras): até 7 dias úteis;
• Consultas nas demais especialidades: até 14 dias úteis;
• Demais exames e terapias em ambulatório: até 10 dias úteis;
• Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas: até 21 dias úteis. Se o seu exame entra ou não como alta complexidade depende da classificação da ANS, então vale conferir;
• Urgência e emergência: atendimento imediato.

Exija a negativa por escrito. Peça à operadora o documento com o motivo da recusa, a indicação da cláusula do contrato ou da norma usada como fundamento, e o número do protocolo. Nunca aceite recusa apenas por telefone: sem documento, você fica sem prova do que aconteceu. Se a operadora não formalizar a resposta, registre a omissão nos canais oficiais dela e da ANS, e guarde protocolos e prints com data.

Quando a negativa gera direito a indenização

Houve uma mudança importante. No Tema Repetitivo 1.365, já com trânsito em julgado, a Segunda Seção do STJ firmou que a simples recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo indispensável a presença de outros elementos que permitam constatar abalo em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Ou seja: para haver condenação por dano moral é preciso mostrar o que a negativa causou de concreto. Agravamento do estado de saúde, sofrimento relevante, recusa de procedimento claramente previsto no contrato, ou conduta reiterada e abusiva da operadora.

O próprio STJ ressalvou que situações graves continuam gerando indenização, como a recusa em casos de urgência que piora o quadro do paciente ou o cancelamento unilateral indevido do plano. O que acabou foi o automatismo.

Reembolso do que você pagou: se, diante da negativa, você custeou a cirurgia ou o exame, dá para pedir o ressarcimento na Justiça. O reembolso integral é mais claramente reconhecido quando a negativa foi abusiva e o pagamento particular era necessário, sobretudo em urgência ou emergência e quando não havia como usar a rede credenciada. Em situação eletiva, o valor pode ficar limitado ao que o contrato e a regulamentação preveem. Guarde tudo: hospital, honorários e materiais.

Cirurgia negada em urgência ou emergência

O cenário muda por completo quando há risco de vida (emergência) ou risco de lesão irreparável (urgência). A Lei dos Planos de Saúde fixa carência máxima de 24 horas para esses atendimentos. Negar internação urgente alegando carência de 180 dias é ilegal, e o Tribunal de Justiça de São Paulo pacificou o assunto na Súmula 103: é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência sob o pretexto de carência em curso.

Como agir: passo a passo para reverter a negativa

• Passo 1. Obtenha um laudo médico completo: com a doença (código CID), o histórico de tratamentos já tentados, a justificativa técnica para o procedimento indicado e, se for o caso, a menção expressa ao risco de agravamento ou à urgência.
• Passo 2. Exija a negativa por escrito e produza provas: peça o documento com o motivo da recusa e o protocolo. Se a operadora não responder, anote o protocolo de cada ligação e faça prints das telas do aplicativo mostrando o pedido parado, com as datas.
• Passo 3. Ação judicial com pedido de liminar: com o laudo, o contrato e a negativa em mãos, o caminho costuma ser a ação com pedido de tutela de urgência. Em casos urgentes e bem documentados, a decisão pode sair rapidamente, inclusive em plantão judiciário, sob pena de multa diária. Mas não existe garantia de prazo: depende do risco demonstrado, das provas e do juízo.

O direito à saúde não se negocia. Diante de uma negativa, não se contente com as desculpas do teleatendimento: reúna laudos, exija documentos e busque orientação jurídica especializada.

Perguntas frequentes sobre negativas de planos de saúde

O plano pode negar uma cirurgia alegando que ela não está no Rol da ANS?

Não de forma automática. Na ADI 7265, julgada em 18 de setembro de 2025, o STF definiu que a lista admite exceções quando estiverem presentes, ao mesmo tempo, cinco requisitos: prescrição do médico assistente, ausência de negativa ou análise pendente na ANS, ausência de alternativa adequada na lista, comprovação de eficácia e segurança com evidência científica de alto nível, e registro na Anvisa. A mesma decisão exige que você tenha pedido antes à operadora e recebido negativa, demora ou silêncio.

Estou na carência de 180 dias. O plano pode negar uma cirurgia de urgência?

Não. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas após a assinatura do contrato, e a Súmula 103 do TJSP considera abusiva a negativa nesses casos.

A negativa do plano de saúde gera dano moral garantido?

Não. Pelo Tema 1.365 do STJ, já com trânsito em julgado, a recusa indevida por si só não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar consequências concretas, como agravamento da doença, sofrimento relevante ou conduta abusiva da operadora.

O que é uma liminar e quanto tempo demora?

É uma ordem judicial de urgência dada no início do processo. Em casos de risco bem documentado, a decisão pode sair rapidamente, inclusive em plantão judiciário. O tempo e o resultado, porém, dependem das provas e do juízo, e o STF passou a exigir que o juiz consulte um núcleo técnico antes de decidir, sem se basear apenas no laudo apresentado pela parte.

Paguei a cirurgia do meu bolso após a negativa. Posso pedir reembolso?

Pode haver. O reembolso integral é mais claramente reconhecido quando a negativa foi abusiva e o pagamento particular era necessário, principalmente em urgência ou emergência. Em situações eletivas, o valor pode observar os limites do contrato e da regulamentação. Guarde todos os comprovantes.

O plano não responde meu pedido de cirurgia. O que faço?

A ANS fixa prazos máximos de atendimento, de até 21 dias úteis para internação eletiva. Estourado o prazo sem resposta, registre reclamação nos canais oficiais da operadora e da ANS, guarde os protocolos e as telas do aplicativo. Essa omissão pode caracterizar falha de atendimento e fortalecer o pedido judicial, sobretudo havendo risco clínico demonstrado, mas não garante sozinha a concessão da liminar.

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