Plano de Saúde Negou Cirurgia ou Exame? Veja Como Resolver

Receber a indicação de uma cirurgia ou de um exame complexo já é um momento difícil. Quando o plano de saúde, pago rigorosamente em dia, nega a cobertura justamente nessa hora, o sentimento é de abandono. A boa notícia: boa parte dessas negativas é considerada abusiva pelos tribunais, e existem caminhos rápidos para reverter a recusa a tempo de realizar o procedimento.

Este guia explica por que os planos negam, o que a lei realmente garante e como agir na prática, inclusive com pedido de liminar.

Por que o plano de saúde nega cirurgias e exames?

As operadoras trabalham com um repertório conhecido de justificativas. Entender cada uma é o primeiro passo para derrubá-las:

• "O procedimento está fora do Rol da ANS": a ANS publica uma lista de coberturas obrigatórias, e as operadoras costumam tratá-la como um limite absoluto. Como veremos, o STF já definiu que não é bem assim.
• Alegação de carência ou doença preexistente: a carência máxima para internações e cirurgias é de 180 dias, e a cobertura parcial temporária para doenças preexistentes pode chegar a 24 meses. O problema é que muitos planos aplicam essas regras até em casos de urgência e emergência, o que é ilegal.
• A "negativa branca": a operadora simplesmente não responde. O pedido fica "em análise" por semanas, sem autorização e sem recusa formal, dificultando a defesa do paciente.

O que diz a lei: sua proteção é robusta

A relação com a operadora não é regida apenas pelas letras miúdas do contrato. Ela está sob a guarda do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). A Súmula 608 do STJ consolidou que o CDC se aplica aos planos de saúde (exceto os de autogestão), o que obriga a interpretação do contrato da forma mais favorável ao paciente.

Tratamento fora do Rol da ANS: o que o STF decidiu

Depois de anos de idas e vindas, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 em setembro de 2025 e deu a palavra final: o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções (a chamada taxatividade mitigada). Na prática, o plano pode ser obrigado a cobrir um tratamento que não está na lista, desde que sejam preenchidos, ao mesmo tempo, alguns critérios definidos pelo STF:

• Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado que assiste o paciente;
• Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise para incorporação daquele procedimento ao rol;
• Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol para o caso;
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em medicina baseada em evidências;
• Registro do medicamento ou produto na Anvisa.

Ou seja: a desculpa pronta de que "não está no rol" não encerra a conversa. Se o seu caso preenche esses requisitos, com um bom laudo médico e documentação técnica, a cobertura pode ser obtida, inclusive judicialmente. Antes de acionar a Justiça, vale formalizar o requerimento à operadora, pois esse pedido prévio é levado em conta pelos juízes.

Prazos que o plano de saúde deve cumprir

Você não é obrigado a esperar indefinidamente. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS fixa prazos máximos para a realização dos atendimentos:

• Exames laboratoriais simples: até 3 dias úteis;
• Consultas básicas (clínica médica, pediatria, ginecologia, entre outras): até 7 dias úteis;
• Consultas nas demais especialidades: até 14 dias úteis;
• Exames e procedimentos de alta complexidade (como ressonância) e internações eletivas: até 21 dias úteis;
• Urgência e emergência: atendimento imediato.

Negativa por escrito é obrigação. Se o plano negar o pedido, a Resolução Normativa nº 319/2013 da ANS obriga a operadora a entregar a justificativa detalhada por escrito em até 48 horas após a solicitação do beneficiário, indicando a cláusula do contrato ou o dispositivo legal que fundamenta a recusa. Se descumprir, está sujeita a multa de R$ 30 mil, que sobe para R$ 100 mil quando a negativa indevida ocorre em urgência ou emergência. Nunca aceite uma recusa apenas por telefone: exija o protocolo e o documento.

Quando a negativa gera direito a indenização

Aqui houve uma mudança importante e recente. Em março de 2026, o STJ julgou o Tema Repetitivo 1.365 e definiu que a simples recusa indevida de cobertura não gera mais dano moral presumido. Para haver condenação por danos morais, é preciso demonstrar que a negativa causou um abalo que ultrapassa o aborrecimento comum: agravamento do estado de saúde, sofrimento relevante, recusa de procedimento claramente previsto em contrato ou conduta reiterada e abusiva da operadora.

O próprio STJ ressalvou que situações graves continuam gerando indenização, como a recusa em casos de urgência que piora o quadro do paciente ou o cancelamento unilateral indevido do plano. O que acabou foi o automatismo.

Danos materiais e reembolso: se, diante da negativa, você pagou a cirurgia ou o exame do próprio bolso, é possível pedir judicialmente o reembolso integral dos gastos comprovados (hospital, honorários, materiais), com correção e juros.

Cirurgia negada em urgência ou emergência

O cenário muda por completo quando há risco de vida (emergência) ou risco de lesão irreparável (urgência). A Lei dos Planos de Saúde fixa carência máxima de 24 horas para esses atendimentos. Negar internação urgente alegando carência de 180 dias é ilegal, e o Tribunal de Justiça de São Paulo pacificou o assunto na Súmula 103: é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência sob o pretexto de carência em curso.

Como agir: passo a passo para reverter a negativa

• Passo 1. Obtenha um laudo médico completo: com a doença (código CID), o histórico de tratamentos já tentados, a justificativa técnica para o procedimento indicado e, se for o caso, a menção expressa ao risco de agravamento ou à urgência.
• Passo 2. Exija a negativa por escrito e produza provas: se a operadora não responder em 48 horas, anote protocolos de ligação e faça prints das telas do aplicativo mostrando o pedido parado além do prazo.
• Passo 3. Ação judicial com pedido de liminar: com o laudo e o contrato em mãos, o caminho mais eficiente costuma ser a ação com pedido de tutela de urgência. Diante do risco comprovado, o juiz pode determinar a autorização do procedimento em questão de horas, sob pena de multa diária. O Judiciário mantém plantões 24 horas justamente para casos urgentes de saúde.

O direito à saúde não se negocia. Diante de uma negativa, não se contente com as desculpas do teleatendimento: reúna laudos, exija documentos e busque orientação jurídica especializada.

Perguntas frequentes sobre negativas de planos de saúde

O plano pode negar uma cirurgia alegando que ela não está no Rol da ANS?

Não de forma automática. O STF definiu na ADI 7265 que o rol admite exceções: preenchidos os critérios técnicos (prescrição do médico assistente, ausência de alternativa no rol, evidência científica, registro na Anvisa e ausência de veto da ANS), a cobertura é devida.

Estou na carência de 180 dias. O plano pode negar uma cirurgia de urgência?

Não. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas após a assinatura do contrato, e a Súmula 103 do TJSP considera abusiva a negativa nesses casos.

A negativa do plano de saúde gera dano moral garantido?

Não mais. Pelo Tema 1.365 do STJ, julgado em março de 2026, a negativa por si só não gera dano moral presumido. É preciso provar agravamento da doença, sofrimento relevante ou conduta abusiva da operadora.

O que é uma liminar e quanto tempo demora?

É uma ordem judicial de urgência concedida no início do processo. Em casos de risco comprovado por laudo médico, um juiz pode determinar a autorização do tratamento em questão de horas, inclusive em plantão judiciário.

Paguei a cirurgia do meu bolso após a negativa. Posso pedir reembolso?

Sim. Comprovada a abusividade da negativa, você tem direito ao reembolso integral do que gastou, com correção monetária e juros.

O plano não responde meu pedido de cirurgia. O que faço?

A "negativa branca" é ilegal. A ANS fixa prazos máximos de atendimento (até 21 dias úteis para cirurgias eletivas) e exige negativa por escrito em 48 horas quando solicitada. Estourado o prazo, a omissão já autoriza a busca de uma liminar na Justiça.

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