Reajuste de Plano de Saúde: Quando o Aumento é Abusivo

Casal confere a mensalidade do plano de saúde com uma calculadora

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O reajuste de plano de saúde é o aumento da mensalidade, e ele pode ser de dois tipos: o anual, que acontece no aniversário do contrato, e o por mudança de faixa etária, que acontece quando o beneficiário troca de grupo de idade. Os dois seguem regras diferentes, e é comum a operadora aplicar os dois no mesmo ano. Nem todo aumento é ilegal, mas parte deles pode ser revista.

Os dois tipos de reajuste

O reajuste anual corrige a mensalidade uma vez por ano, na data de aniversário do contrato. Serve para acompanhar a variação dos custos médicos.

O reajuste por faixa etária acontece quando você muda de grupo de idade. Não tem hora marcada: depende do seu aniversário de nascimento.

Os dois podem ser aplicados no mesmo ano.

Reajuste anual: o teto da ANS só vale para plano individual

Se o seu plano é individual ou familiar, a ANS define um percentual máximo a cada ano, e a operadora não pode passar disso. Para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o teto é de 5,11% (ANS). Ele vale para os contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998, e só pode ser cobrado no mês de aniversário do contrato, depois de autorizado pela ANS.

Se o seu plano é coletivo, empresarial ou por adesão, esse teto não existe. O percentual dos contratos com 30 ou mais beneficiários sai de negociação entre a operadora e quem contratou, que pode ser a empresa, o sindicato ou a associação, às vezes com uma administradora de benefícios.

Isso não significa que a operadora possa cobrar o que quiser. Pelas regras da ANS, ela precisa fundamentar o percentual e entregar à contratante a memória de cálculo e a metodologia usada com pelo menos 30 dias de antecedência. Depois de aplicado o reajuste, o próprio beneficiário pode pedir formalmente esses documentos à operadora ou à administradora, que têm até 10 dias para entregá-los. O percentual aplicado deve constar no boleto.

Existe ainda uma regra específica para o contrato coletivo pequeno. A operadora é obrigada a reunir todos os seus contratos com menos de 30 beneficiários em um grupo único e aplicar o mesmo percentual a todos. É o chamado agrupamento de contratos, e ele existe para diluir o risco. Esse índice único é divulgado pela operadora no próprio site em maio, e vale até abril do ano seguinte.

Reajuste por faixa etária: as dez faixas e os limites

Para os contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004, a ANS fixou dez faixas etárias, regra que hoje está na Resolução Normativa 563/2022:

0 a 18 · 19 a 23 · 24 a 28 · 29 a 33 · 34 a 38 · 39 a 43 · 44 a 48 · 49 a 53 · 54 a 58 · 59 anos ou mais

E fixou limites que a operadora precisa respeitar:

O valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima.
Nenhuma mudança de faixa pode ter percentual negativo.

O segundo limite existe para impedir que a operadora deixe os aumentos pequenos no começo e concentre tudo no fim, bem na hora em que o beneficiário fica mais velho.

A conta do segundo limite não é uma soma

O STJ já decidiu como fazer essa conta.

Ao julgar o Tema 1016 (REsp 1.715.798, REsp 1.716.113 e REsp 1.873.377, Segunda Seção, 23/03/2022), o STJ definiu que "variação acumulada" tem sentido matemático. Não é somar os percentuais de cada faixa, nem tirar a média deles. É preciso aplicar a fórmula de acumulação. O tribunal disse expressamente que "está incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias".

O que o STJ exige para o reajuste por idade ser válido

O precedente central é o Tema 952 (REsp 1.568.244, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016). A tese fixada é a seguinte: o reajuste por mudança de faixa etária é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores, e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea (o cálculo técnico de custos e riscos que justifica o preço), onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

São três requisitos, e eles valem juntos. Faltando um, o reajuste pode ser revisto.

Pelo art. 15 da Lei 9.656/1998 e pelo art. 16, IV, da mesma lei, as faixas etárias e os percentuais de cada uma precisam estar no contrato inicial, de forma clara. Sem isso, segundo o STJ, a variação por idade não pode ser aplicada (Tema 952).

O Tema 1016 depois estendeu essa mesma tese aos planos coletivos, com uma ressalva: nos planos de autogestão (mantidos pela própria empresa ou entidade para seus empregados ou associados) o Código de Defesa do Consumidor não incide. Fora da autogestão, o CDC se aplica aos planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ.

A regra dos 60 anos

O art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/1998 proíbe o reajuste por idade para quem tem mais de sessenta anos e participa do plano há mais de dez anos. As duas condições precisam estar presentes ao mesmo tempo. Segundo a ANS, essa regra aparece nos contratos assinados entre 1999 e 2003; nos contratos a partir de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto da Pessoa Idosa, a última mudança de faixa acontece aos 59 anos.

Além disso, o art. 15, § 3º, do Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) veda a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

O STJ interpretou esse dispositivo no Tema 952 e entendeu que ele não proíbe qualquer aumento depois dos 60. O que ele proíbe é o reajuste que represente discriminação desproporcional, ou seja, aquele que não tem relação nenhuma com o aumento real do risco coberto pelo contrato. Aumento existe e é legítimo. Aumento sem justificativa não.

A última faixa da tabela da ANS começa aos 59 anos, e não aos 60, regra da ANS para os contratos a partir de 2004. Quando o percentual dessa última faixa vem muito alto em comparação com as anteriores, o STJ já viu nisso "seleção de risco preferencial, em discriminação ao consumidor idoso" (REsp 1.723.727).

Como se mede, na prática, se o aumento foi abusivo

Para medir se o percentual é desarrazoado, a Terceira Turma do STJ já usou um parâmetro concreto.

No REsp 1.723.727 (Terceira Turma, 04/10/2022), o tribunal usou a média de mercado e o desvio padrão divulgados pela própria ANS (o desvio padrão mede quanto os preços das operadoras costumam variar em torno da média) para medir a razoabilidade, e adotou como margem aceitável até uma vez e meia o desvio padrão. No caso julgado, o contrato previa 1,60% e 4,03% nas penúltimas faixas e 131,73% na última. O STJ considerou isso seleção de risco contra o idoso e reduziu o índice para 73,7%.

O mesmo critério apareceu em outros julgamentos, e nem sempre em favor do consumidor. No REsp 1.728.839, com reajustes de 26,02%, 16,17% e 67,26%, o tribunal não viu abuso, porque os índices ficaram dentro da margem.

Esses casos mostram que não existe um percentual fixo. O que pesa é a comparação com o mercado e, principalmente, a distribuição dos índices entre as faixas. Um número isolado muito alto no fim da tabela é o sinal mais forte.

O critério para fixar o novo percentual, quando o reajuste é considerado abusivo, não é uniforme. Em 2026, a mesma Terceira Turma decidiu que o novo índice "não pode ser arbitrado por médias genéricas de mercado" e deve ser apurado por cálculos atuariais na fase de cumprimento da sentença (REsp 2.129.541, 13/04/2026).

Quem prova e quanto se devolve

Quem tem que provar a base atuarial. Ao julgar o Tema 1016, a Segunda Seção do STJ chegou a discutir o ônus da prova, mas retirou esse ponto do julgamento, sem fixar tese. Depois disso, a Quarta Turma decidiu que "a operadora do plano de saúde tem o ônus de provar a existência de base atuarial idônea" (REsp 2.061.043, 22/09/2025).

Devolução do que foi pago a mais. Nas decisões recentes do STJ sobre reajuste por idade, a devolução tem sido simples, e não em dobro. A Quarta Turma entendeu que o reajuste previsto em contrato "gozava de presunção de legalidade até ser declarado abusivo" (AREsp 3.028.482, 02/03/2026, caso de plano de autogestão), e a Terceira Turma determinou a restituição simples (REsp 2.057.297, 14/09/2026). O prazo para pedir é de 3 anos (Tema 610 do STJ), por isso a devolução alcança o que foi pago a mais nos 3 anos anteriores à ação.

O que reunir antes de procurar orientação

Contrato do plano, principalmente a cláusula de reajuste com a tabela de faixas etárias e os percentuais de cada uma
Boletos ou faturas dos últimos anos, para mostrar a evolução do valor
A carta ou comunicado da operadora informando o reajuste e o percentual aplicado
Se o plano é coletivo, o pedido de demonstração do cálculo feito à operadora ou à administradora, e a resposta
Data de adesão ao plano e data de nascimento do titular e dos dependentes

O contrato é o documento mais importante. É nele que se verifica o primeiro requisito do Tema 952.

Perguntas frequentes

A operadora pode aplicar o reajuste anual e o por faixa etária no mesmo ano?

Pode. São reajustes de naturezas diferentes e não se excluem. O que se analisa é se cada um deles, isoladamente, respeita as regras aplicáveis.

Meu plano é coletivo e o reajuste foi de 40%. Isso é legal?

Não há teto da ANS para plano coletivo com 30 ou mais beneficiários, então o percentual não é ilegal só por ser alto. O ponto é outro: a operadora precisa fundamentar o índice e disponibilizar os cálculos. O beneficiário pode pedir formalmente a memória de cálculo e a metodologia, que devem ser entregues em até 10 dias. Sem essa demonstração, o aumento pode ser questionado.

Tenho mais de 60 anos. O plano pode aumentar por causa da idade?

Se você tem mais de sessenta anos e está no mesmo plano há mais de dez anos, o reajuste por faixa etária não pode ser aplicado. Segundo a ANS, essa regra aparece nos contratos assinados entre 1999 e 2003; nos contratos a partir de 2004, a última mudança de faixa acontece aos 59 anos. Fora dessas situações, o aumento pode ocorrer, desde que previsto no contrato e justificado.

Se o reajuste for considerado abusivo, o valor volta ao que era antes?

Não necessariamente. Quando reconhece o abuso, o STJ determina a apuração de um percentual adequado por cálculos atuariais na fase de cumprimento da sentença, e não a eliminação do aumento (Tema 952). O reajuste costuma ser reduzido a um patamar razoável, não zerado.

Posso pedir de volta o que paguei a mais?

Se o reajuste for declarado abusivo, sim. O prazo é de 3 anos (Tema 610 do STJ), e nas decisões recentes do STJ a devolução tem sido simples.

Posso ser excluído do plano por questionar o reajuste?

A discussão do valor não autoriza, por si só, a exclusão do beneficiário. Cada caso depende do tipo de contrato e da situação concreta.

Vale a pena continuar pagando enquanto discuto?

Deixar de pagar pode levar à suspensão ou ao cancelamento do plano. A forma de lidar com o pagamento durante a discussão precisa ser avaliada caso a caso, antes de qualquer decisão.

Cada contrato de plano de saúde tem uma tabela de faixas própria e uma história de reajustes própria. Dois beneficiários da mesma operadora podem ter situações jurídicas diferentes. A análise depende do contrato e dos valores efetivamente cobrados.