Reajuste de Plano de Saúde: Quando o Aumento é Abusivo

Fatura de plano de saúde sobre escrivaninha escura, ao lado de óculos de leitura e estetoscópio

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O reajuste de plano de saúde é o aumento da mensalidade, e ele pode ser de dois tipos: o anual, que acontece no aniversário do contrato, e o por mudança de faixa etária, que acontece quando o beneficiário troca de grupo de idade. Os dois seguem regras diferentes, e é comum a operadora aplicar os dois no mesmo ano. Nem todo aumento é ilegal, mas parte deles pode ser revista.

Quem recebe o boleto com um valor muito acima do anterior costuma ouvir da operadora que "é regra da ANS". Nem sempre é.

Os dois reajustes são diferentes, e isso muda tudo

O reajuste anual corrige a mensalidade uma vez por ano, na data de aniversário do contrato. Serve para acompanhar a variação dos custos médicos.

O reajuste por faixa etária acontece quando você muda de grupo de idade. Não tem hora marcada: depende do seu aniversário de nascimento.

Os dois podem cair no mesmo ano. Quando isso acontece, o salto na mensalidade assusta, e é aí que a maioria das dúvidas aparece.

Reajuste anual: o teto da ANS só vale para plano individual

Aqui está o ponto que quase ninguém explica direito.

Se o seu plano é individual ou familiar, a ANS define um percentual máximo a cada ano, e a operadora não pode passar disso. Para 2026, o teto é de 5,11%. Ele vale para os contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998, e só pode ser cobrado no mês de aniversário do contrato, depois de autorizado pela ANS.

Se o seu plano é coletivo, empresarial ou por adesão, esse teto não existe. O percentual sai de negociação entre a operadora e quem contratou, que pode ser a empresa, o sindicato ou a administradora de benefícios. É por isso que reajustes de 30%, 50% ou mais aparecem em plano coletivo e não em individual.

Isso não significa que a operadora possa cobrar o que quiser. Pelas regras da ANS, ela precisa fundamentar o percentual proposto e disponibilizar os cálculos, informar a metodologia com antecedência antes de aplicar o reajuste, e prestar essa informação a quem contratou quando houver pedido formal. Na prática, é justamente essa conta que costuma não aparecer.

Existe ainda uma regra específica para o contrato coletivo pequeno. A operadora é obrigada a reunir todos os seus contratos com menos de 30 beneficiários em um grupo único e aplicar o mesmo percentual a todos. É o chamado agrupamento de contratos, e ele existe para diluir o risco. Esse índice único é divulgado pela operadora no próprio site em maio, e vale até abril do ano seguinte.

Reajuste por faixa etária: as dez faixas e os dois limites

Para os contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004, a ANS fixou dez faixas etárias:

0 a 18 · 19 a 23 · 24 a 28 · 29 a 33 · 34 a 38 · 39 a 43 · 44 a 48 · 49 a 53 · 54 a 58 · 59 anos ou mais

E fixou dois limites que a operadora precisa respeitar:

O valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser maior que seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima.

O segundo limite existe para impedir que a operadora deixe os aumentos pequenos no começo e concentre tudo no fim, bem na hora em que o beneficiário fica mais velho.

A conta do segundo limite não é uma soma

Esse detalhe já foi decidido pelo STJ e vale a pena saber, porque é onde muita operadora erra.

Ao julgar o Tema 1016 (REsp 1.715.798, REsp 1.716.113 e REsp 1.873.377, Segunda Seção, 23/03/2022), o STJ definiu que "variação acumulada" tem sentido matemático. Não é somar os percentuais de cada faixa, nem tirar a média deles. É preciso aplicar a fórmula de acumulação. O tribunal disse expressamente que "está incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias".

Contas feitas por soma simples costumam dar um resultado bem diferente do correto, quase sempre em favor da operadora.

O que o STJ exige para o reajuste por idade ser válido

O precedente central é o Tema 952 (REsp 1.568.244, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016). A tese fixada é a seguinte: o reajuste por mudança de faixa etária é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores, e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

São três requisitos, e eles valem juntos. Faltando um, o reajuste pode ser revisto.

O primeiro é mais forte do que parece. Pelo art. 15 da Lei 9.656/1998 e pelo art. 16, IV, da mesma lei, as faixas etárias e os percentuais de cada uma precisam estar no contrato inicial, de forma clara. O STJ foi direto: sem isso, a cláusula não se aplica.

O Tema 1016 depois estendeu essa mesma tese aos planos coletivos, com uma ressalva: nos planos de autogestão o Código de Defesa do Consumidor não incide. Fora da autogestão, o CDC se aplica aos planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ.

A regra dos 60 anos

O art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/1998 proíbe o reajuste por idade para quem tem mais de sessenta anos e participa do plano há mais de dez anos. As duas condições precisam estar presentes ao mesmo tempo.

Além disso, o art. 15, § 3º, do Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) veda a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Aqui é preciso um cuidado, para não criar expectativa errada. O STJ interpretou esse dispositivo no Tema 952 e entendeu que ele não proíbe qualquer aumento depois dos 60. O que ele proíbe é o reajuste que represente discriminação desproporcional, ou seja, aquele que não tem relação nenhuma com o aumento real do risco coberto pelo contrato. Aumento existe e é legítimo. Aumento sem justificativa não.

Repare também que a última faixa da tabela da ANS começa aos 59 anos, e não aos 60. Isso é proposital e é legal. Mas quando o percentual dessa última faixa vem muito alto, o STJ já tratou o caso como tentativa de afastar o idoso do plano.

Como se mede, na prática, se o aumento foi abusivo

Dizer que o percentual é "desarrazoado" é vago. O STJ criou um parâmetro concreto.

No REsp 1.723.727 (Terceira Turma, 04/10/2022), o tribunal usou a média de mercado e o desvio padrão divulgados pela própria ANS para medir a razoabilidade, e adotou como margem aceitável até uma vez e meia o desvio padrão. No caso julgado, o contrato previa 1,60% e 4,03% nas penúltimas faixas e 131,73% na última. O STJ considerou isso seleção de risco contra o idoso e reduziu o índice para 73,7%.

O mesmo critério apareceu em outros julgamentos, e nem sempre em favor do consumidor. No REsp 1.728.839, com reajustes de 26,02%, 16,17% e 67,26%, o tribunal não viu abuso, porque os índices ficaram dentro da margem.

O que os dois casos mostram: não existe percentual mágico. O que pesa é a comparação com o mercado e, principalmente, a distribuição dos índices entre as faixas. Um número isolado muito alto no fim da tabela é o sinal mais forte.

Dois pontos em que os tribunais ainda divergem

Vale saber disso antes de qualquer expectativa.

Quem tem que provar a base atuarial. Ao julgar o Tema 1016, o STJ chegou a discutir o ônus da prova, mas desafetou esse ponto, ou seja, deixou de fixar tese sobre ele. O resultado é que os tribunais estaduais decidem de formas diferentes. Vários acórdãos recentes reconhecem a abusividade justamente porque a operadora não demonstrou a base atuarial. Outros julgam improcedente por entender que o consumidor não provou o abuso. É um ponto realmente aberto.

Devolução simples ou em dobro. A maioria das decisões determina a devolução simples dos valores pagos a mais. Algumas determinam em dobro. Não há uniformidade.

O que reunir antes de procurar orientação

Contrato do plano, principalmente a cláusula de reajuste com a tabela de faixas etárias e os percentuais de cada uma
Boletos ou faturas dos últimos anos, para mostrar a evolução do valor
A carta ou comunicado da operadora informando o reajuste e o percentual aplicado
Se o plano é coletivo, o pedido de demonstração do cálculo feito à operadora ou à administradora, e a resposta
Data de adesão ao plano e data de nascimento do titular e dos dependentes

O contrato é o documento mais importante. É nele que se verifica o primeiro requisito do Tema 952.

Perguntas frequentes

A operadora pode aplicar o reajuste anual e o por faixa etária no mesmo ano?

Pode. São reajustes de naturezas diferentes e não se excluem. O que se analisa é se cada um deles, isoladamente, respeita as regras aplicáveis.

Meu plano é coletivo e o reajuste foi de 40%. Isso é legal?

Não há teto da ANS para plano coletivo com 30 ou mais beneficiários, então o percentual não é ilegal só por ser alto. O ponto é outro: a operadora precisa fundamentar o índice e disponibilizar os cálculos. Sem essa demonstração, o aumento pode ser questionado.

Tenho mais de 60 anos. O plano pode aumentar por causa da idade?

Se você tem mais de sessenta anos e está no mesmo plano há mais de dez anos, o reajuste por faixa etária não pode ser aplicado. Fora dessa situação, o aumento pode ocorrer, desde que previsto no contrato e justificado.

Se o reajuste for considerado abusivo, o valor volta ao que era antes?

Não necessariamente. Quando reconhece o abuso, o STJ determina a apuração de um percentual adequado, e não a eliminação do aumento. O reajuste costuma ser reduzido a um patamar razoável, não zerado.

Posso ser excluído do plano por questionar o reajuste?

A discussão do valor não autoriza, por si só, a exclusão do beneficiário. Cada caso depende do tipo de contrato e da situação concreta.

Vale a pena continuar pagando enquanto discuto?

Deixar de pagar pode levar à suspensão ou ao cancelamento do plano. A forma de lidar com o pagamento durante a discussão precisa ser avaliada caso a caso, antes de qualquer decisão.

Cada contrato de plano de saúde tem uma tabela de faixas própria e uma história de reajustes própria. Dois beneficiários da mesma operadora podem ter situações jurídicas diferentes. A análise depende do contrato e dos valores efetivamente cobrados.